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Entra un paciente de unos 20 años a tu consulta, con dolor cervical, hasta aquí nada fuera de lo normal. Sin embargo, el paciente explica que el dolor le empezó al entrenar piernas en el gimnasio. ¿Habéis tenido algún caso de estos en vuestra consulta? Yo sí y, ni os imagináis todo lo que aprendí. Bienvenidas y bienvenidos a Clinical Patterns!
No me gusta aparecer en redes con pacientes reales. En mis clases, a los alumnos siempre les gusta que ponga ejemplos de conceptos. Les gusta escuchar sobre lo que pasa en mi clínica. Así que hoy os explicaré uno de los casos menos frecuentes de dolor cervical. Seguro que, si alguien acude a consulta con esta sintomatología, ya no se os pasará por alto.
Presentación del caso clínico.
En primer lugar, os presento al paciente:
20 años sin antecedentes traumáticos o episodios previos relevantes de dolor cervical.
Nos cuenta que hace 4 semanas, se apuntó al gimnasio. El primer día, entrenó “por encima de sus posibilidades” de pierna. En carga máxima notó un “clack” en el cuello y un dolor súbito localizado en la línea media cervical baja. Así que decidió finalizar el entrenamiento por ese día. Y los siguientes, ya que notaba mucho dolor, incluso en reposo. Este dolor duró durante una semana. Se agravaba, atención al dato, a la elevación de brazos y a la abd horizontal.
A las dos semanas del primer entrenamiento, probó de nuevo a entrenar. De nuevo, se enfrentó a la máquina de piernas con mismos resultados. Aunque esta vez, sin el «clack». Aquí es cuando decide que algo no va bien y acudió a nuestra consulta.
Dato importante, era la primera vez en su vida que entrenaba en gimnasio.
En primer lugar, hubo una cosa durante la anamnesis que me puso en guardia. Existen protocolos para decidir si un paciente debe realizarse una radiografía cervical “después de un traumatismo” como C-Canadian Spine rule. En ella se utilizan ítems como presencia de dolor en la línea media cervical. Menos de 45º de rotación también se considera un criterio para radiografía. Que si que sí, que en teoría no había traumatismo. Me lo apunté para cuando me levantara de la mesa a hacerle la exploración.
En segundo lugar, la incapacidad tan bestia que tenía para levantar los brazos o separarlos. Esto es algo difícil de justificar con una entidad cervical como el síndrome discogénico cervical o cualquier otra entidad similar.
En tercer lugar, y lo más sorprendente, el paciente podía girar el cuello sin problemas durante la entrevista. Lo hacía en ambas direcciones. Entonces, ¿era realmente un dolor cervical? ¡Vamos a la exploración!
Exploración física del paciente.
Observación visual
Paciente comuna espalda bastante normal, cabeza anteriorizada y leve edema en la zona media cérvicotorácica que abarca unos 3 niveles.
Movilidad activa:
Movilidad cervical activa buena con dolor sólo a final de Rom multidireccional, pero de intensidad leve 3/10.
Movilidad glenohumeral: Flexión anterior y ABD incapaz de levantar más de 40º por dolor en la línea media cervical 8/10 y subiendo
Movilidad torácica: Flexión y extensión dolorosas 5/10.
Movilidad Pasiva:
Movilidad cervical
Con sobre presión los mismos resultados que la movilidad activa con un aumento del dolor a 5/10
Movilidad glenohumeral: Molestias muy leves a la flexión y ABD, sobrepresión sin dolor.
En ambos casos el paciente refiere dolor en la línea media cervicotoracica junto con un patrón difuso horizontal bilateral.
Movilidad torácica: Flexión y extensión dolorosas 5/10
Exploración neurológica completa normal.
Palpación: Un dolor muy intenso en espinosa de C7. Sensibilidad y percepción de “tensión” en los trapecios superiores.
¿Entonces qué, será una contractura?
El poder de la etiología en consulta clínica.
Hay cuatro escenarios posibles:
- Sobrecarga por una exposición excesiva a carga demasiado pesada para el sujeto de forma puntual.
- Fractura por estrés repetitivo con el mismo mecanismo que el anterior.
- Por traumatismo directo, muy poco frecuente.
- Por traumatismo en hiperextensión. En este caso están presentes otras lesiones asociadas, como la lesión de ligamentos vertebrales anteriores. También se observa fallo por compresión de la columna posterior.
Tratamiento que realizamos.
El paciente ya llevaba 4 semanas desde el primer episodio de dolor. Según la bibliografía actual, en 6 semanas la mayoría de pacientes vuelven a sus actividades habituales.
En este caso concreto como había tenido lugar una recidiva a las dos semanas, decidimos darle 4 semanas de tratamiento.
En las dos primeras semanas, el paciente tenía permitido:
Volver al gimnasio para trabajar tren inferior (sin utilizar la máquina que había causado su lesión por supuesto).
Ejercicio aeróbico.
Evitar ejercicios que impliquen elevación de brazos por encima de la movilidad reproductora de dolor.
Trabajo de remo en DS con polea, por ser el único ejercicio que no le provocaba ningún tipo de molestia.
En la siguiente visita, el paciente no refería ningún dolor en la vida diaria y tenía movilidad completa sin dolor. Aun así, a la activación contra resistencia submáxima, notaba molestias, así como a la palpación.
Así que decidimos. Empezar a trabajar movilidad de hombro con poco peso. Probamos en la clínica los umbrales de tolerancia. Le permitimos que aumentara carga según tolerancia.
A las dos semanas, nos vimos por última vez. Realizamos la valoración. Esta vez sí, el paciente no presentó ningún síntoma durante la exploración. Probamos press militar, aperturas, remo con distintas aperturas. Lo más importante, elevación de hombros con cadena cinética cerrada, simulando el gesto lesional.
Aunque hay un gran debate sobre control de posturas en el ejercicio o no. En este caso es relevante para la patología. Por lo tanto, le educamos sobre la postura óptima a la hora de utilizar la máquina de elevación de piernas. También enseñamos metodología para exposición gradual a la carga con el entrenamiento.
Conclusiones de este caso y que aprendí.
La historia clínica ya nos decían que no iba a ser una lesión que viésemos en consulta de forma habitual. El mecanismo lesional también lo indicaba. No esperaba ver esta lesión con frecuencia en la consulta. La exploración física muestra que el dolor se correlaciona más con elevación de brazos que con movilidad cervical. Además, se observa dolor de alta intensidad a la palpación de la línea media. La indicación es pedir una Rx de columna cervicotorácica alta para confirmar sospecha y descartar otras patologías graves.
Espero que os haya gustado el primer caso clínico que os enseñamos en Clinical Patterns. Nos ha servido para que veáis cómo creemos que deberíamos trabajar en fisioterapia musculoesquelética. Muchas veces no nos limita el conocimiento de aplicación de una técnica de tratamiento. Nos limita el conocimiento de las entidades clínicas que podemos encontrar en consulta.
Si habéis tenido alguna fractura de este tipo en vuestra consulta dejadlo en comentarios.
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