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Lo que todos hemos aprendido… ¿y si no fuera cierto?
Como fisioterapeutas, hemos aprendido que los puntos gatillo y las contracturas musculares explican gran parte del dolor de nuestros pacientes. Pero, ¿y si esto no fuera cierto? Vamos a verlo con un caso clínico real que seguramente reconocerás en tu consulta.
Caso clínico: Un clásico en consulta
Paciente de 31 años con dolor de dos semanas de evolución en la zona cervicotorácica izquierda. El dolor se ha intensificado y presenta limitación de la movilidad cervical. Trabaja en oficina y cree que pudo originarse por un ejercicio en el gimnasio, aunque no recuerda el momento exacto. Lo describe como «intenso y punzante», con una sensación de «bulto» que al presionar duele, pero también alivia.
¿Te suena familiar? Si le realizamos pruebas diagnósticas para puntos gatillo, serían positivas. Entonces, ¿lo tratamos? ¿Es la entidad más plausible? ¿Si mejora con el tratamiento, significa que el diagnóstico es correcto?
La visión clásica: Los puntos gatillo y las contracturas
Durante años, se nos ha enseñado que los puntos gatillo son áreas sensibles en el músculo. Estas áreas pueden provocar dolor local. También pueden causar dolor referido. Estos se caracterizan por:
- Existencia de bandas palpables de fibras musculares tensas.
- Reproducir el dolor al presionar.
- Aliviarse con anestesia local o punción seca.
Este modelo ha sido la base de muchos tratamientos en fisioterapia. Ha sido especialmente relevante desde la publicación del famoso manual de Travell y Simons. Durante años, yo mismo lo apliqué en clínica. Los resultados a corto plazo eran positivos para el paciente. A largo plazo, beneficiaron a mi economía… porque los pacientes vuelven recurrentemente con el mismo problema.
¿El problema? No hay evidencia sólida que respalde la existencia de los puntos gatillo. Como señala Nikolai Bogduk:
«Sin criterios fiables para el diagnóstico, no es posible estimar la prevalencia de los puntos gatillo como causa del dolor de espalda.»
¿Qué dice la ciencia?
- Falta de evidencia: De los 1517 estudios analizados en la revisión de Cummings (2001), solo 7 cumplían criterios de calidad. No hay evidencia fuerte a favor del tratamiento de puntos gatillo.
- No hay diagnóstico por imagen: La RMN, estándar para detectar lesiones musculares, nunca ha identificado puntos gatillo.
- Pruebas de palpación sin fiabilidad: Se ha demostrado que el dolor a la palpación no es un criterio diagnóstico fiable.
- La «respuesta de espasmo localizado» no es exclusiva: Se puede correlacionar con la hiperexcitabilidad motoneuronal. Esto ocurre más que con la existencia de un punto gatillo.
- Los mapas de dolor referido no son precisos: Estudios como los de Bogduk y Slipman muestran que otras estructuras como ganglios, discos, y articulaciones facetarias. Estas tienen más capacidad de provocar dolor referido.
Si no es un punto gatillo, ¿qué es?
La pregunta clave no es «si no es un punto gatillo, ¿qué es?», sino «¿qué está generando el dolor del paciente?».
Aquí entra en juego el modelo biopsicosocial. Este modelo nos recuerda que el dolor no siempre está ligado a una lesión. Influyen factores biomecánicos, neurofisiológicos, psicológicos y sociales.
Regresemos al paciente:
¿Os acordáis del paciente con dolor cervicotorácico? ¿Qué os parece si le hacemos una valoración adecuada? El motivo de la consulta lo hemos visto antes. Como información adicional, el paciente practica gimnasio 3 veces a la semana por su cuenta y riesgo.
- Comportamiento del dolor: Dolor constante lacerante que fluctúa entre un 4/10 y un 8/10.
- Pruebas complementarias: No
- Factores agravantes: Extensión cervical, rotación izquierda, posturas estáticas
- Factores atenuantes: Moverse, apretarse el punto doloroso (le provoca una sensación de dolor más intenso pero placentero…)
- Aspectos psicosociales y económicos: Nada reseñable.
- Irritabilidad: Alta
- Severidad:
- Funcional: Media.
- Dolor: Alta.
- Clínica: Baja.
- Tratamientos previos: Autotratamiento con masaje a si mismo.
- Expectativas del paciente: Soltarle la contractura.
- Historia previa: Episodios previos de dolor cervical pero no así.
- Otras patologías: No.
- Fármacos habituales: No.
Vamos ahora con el examen físico:
- Observación visual: Leve desviación cervical en rotación derecha e inclinación derecha (¿patrón antiálgico?)
- Movilidad funcional:
- Una postura de sedestación con cifosis torácica y aumento de lordosis cervical aumenta los síntomas. En cambio, una posición en sedestación más activa disminuye el dolor.
- Movimientos GH sin cambios significativos.
- Press banca y press banca inclinado reproducen sus síntomas (realiza un aumento de extensión cervical con cada repetición.)
- Movilidad torácica: Sin aparición de síntomas.
- Test contra resistidos a la aducción escapular i elevación escapular indoloros.
- Una postura de sedestación con cifosis torácica y aumento de lordosis cervical aumenta los síntomas. En cambio, una posición en sedestación más activa disminuye el dolor.
- Movilidad accesoria: PA central C6-T1+++ Pa unilateral C6-C7-T1 aumenta la intensidad de su dolor.
- Exploración sensitiva tórax: Wind up positivo y alodinia mecánica con el pinprick.
- Exploración sensitiva EESS: Por realizar.
- Examen complementario: Test de Spurling y Distracción cervical: Positivo con latencia de unos 10’’. Arm squeeze test: Positivo
- Para que veáis que se tiene que contar todo, en este caso vi el paciente tan claro que paré ahí. Pero mi compañero Pau Hidalgo me recuerda, a final de la sesión, que podríamos haber valorado EESS aunque no tuviese síntomas. Se observó debilidad a extensión de codo del 30% en comparación con el lateral. Lo mismo ocurrió para extensión de muñeca, ambos mitomas de C7. Todos fallamos y es importante reconocerlo y decidir estrategias constructivas al respecto.
- Datos de revaloración: Miotoma C7, alodinia mecánica y windup. Revalorar en próxima sesión cst en recorrido tanto dorsal como en área afectada C7.
Diagnóstico probable: Neuropatía de C7 por estenosis de canal cervical lateral y/o irritación del ganglio de la raíz dorsal.
Manejo del paciente
- Derivación al MAP para evaluar necesidad de tratamiento farmacológico.
- Adaptaciones en su entorno de trabajo para reducir la irritabilidad (ajuste de la silla, postura neutra).
- Corrección de la técnica en ejercicios de gimnasio.
- Ejercicio aeróbico para mejora del trofismo neural y activación sistemas endógenos de analgesia.
- Educación del paciente sobre su condición, manejo del dolor y estrategias a largo plazo.
Reflexión final
Si seguimos tratando «contracturas» y «puntos gatillo» sin cuestionar su validez, podríamos estar dejando de lado lo que realmente importa. Nos alejaríamos de la fisioterapia basada en la evidencia. Todos queremos ayudar al paciente, pero aliviar síntomas de forma temporal, a veces, puede suponer un empeoramiento a largo plazo.
¡Quiero saber tu opinión!
¿Has utilizado el modelo de puntos gatillo en consulta? ¿Cuál ha sido tu experiencia? Déjame tu comentario.
Y si quieres aprender más sobre fisioterapia basada en evidencia, visita el apartado de formación.
📌 En el próximo artículo: Dolor referido: el error diagnóstico más común en fisioterapia.
Bibliografía (selección de fuentes relevantes)
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